不服申立書：　野村さんの例

（不服申立書：ここより）
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不服申立書

２００２年１０月１０日

練馬区長殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　野村修身　印

次のとおり案議申立てをします。

１、異議申立人の住所、氏名、年齢、電話番号
住所：東京都練馬区ＸＸＸＸＸＸ
氏名：野村修身
年齢：ＸＸ
電話：０３−ＸＸＸＸ−ＸＸＸＸ

２、異議申立てに係る処分
２００２年１０月４日付け「受付番号ＸＸ」による異議申立人に対する自己
情報開示等可否決定通知

３、異議申立てに係る処分があったことを知った年月日
２００２年１０月６日

４、異議申立ての趣旨
記載の処分を取り消す

５、異議申立ての理由
記載処分は異議申立人のプライバシーを侵害するもので、かつ住民基本台帳
法附則１条の２項に反し違法である。

６、処分庁の教示の有無及びその内容
この決定に不服がある場合には異講中し立てができます、との教示があった。
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