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I. 化学療法に引き起こされた悪阻
悪阻のコントロールを立証すべき証拠について議論する際に、コントロールの定義を概説することは必要です。悪阻(すなわち噴出すること)は、噴出するエピソードの数を数えることにより通常測定され、最も重要な終点です。現在利用可能な代理人と、悪阻(つまり噴出しないこと)の完全なコントロールは、最初の24時間で、および患者のおよそ45%で大多数の患者において化学療法の最初の5〜7日間で達成可能です。研究はそれをドキュメント化しました、完全なコントロール終点はこの寸法の有効性が実証される、高度に正確で確実な
measure.7-9
です、患者の悪阻に対する理解力およびそれらの嘔吐性のコントロールに対する患者の満足感と噴出する完全なコントロールが高度に関連するという事実。
対照的に、吐き気を解決させることの原因であるメカニズムはより上手に説明されています。 10
患者のみは吐き気(すなわち悪阻が生じるかもしれないという認識)を判断することができます。視覚的なアナログあるいは絶対的な規模のいずれかを使用する様々なアンケートは広範囲の使用中です。
9、11、12
、吐き気の発生率は、 13
を噴出する発生率とよく関連します;
しかしながら、化学療法に引き起こされた吐き気は、噴出するより大きな周波数で生じます。多くの大規模な任意の割り当て試みは、噴出の完全なコントロール割合が
nausea.14の完全なコントロール、15
用のものより高いことを示しました。
完全なコントロール(噴出しないか吐き気)の概念は魅力的です;
しかしながら、最近の大規模な研究は、コントロール割合の合計が完全な吐き気コントロール割合と本質的に同一であることを示しました。この補足カテゴリーがさらに有用な
information.14、15
を提供しないように見えます。
メジャーなコントロール(嘔吐性の2つのエピソードへの、2あるいは1まで0)かマイナーなコントロール(嘔吐性の3〜5つのエピソード)のようなより劣ったコントロール割合は、過去に有用で、特に困難な嘔吐性の状況にまだある値を持っているかもしれません。しかしながら、参加者は、最も嘔吐性の状況の評価のための、およびガイドライン開発プロセス中の使用のための完全なコントロール割合の使用に助言する際に一致に達しました。
A. 鋭い悪阻
(化学療法の0〜24時間の後に生じて、噴出すること)
1. 鎮吐剤代理人:最も高い治療指数
代理人の2つのクラスは、このカテゴリー、セロトニン受容器敵およびコルチコイド(テーブル3)の中にあります。適切に使用された時、 16-37
の両方のクラスは少数の著しい副作用と共に、高度に有効で、示された時安全に一緒に与えることができます。これらの代理人は、臨床の練習中の鎮吐剤の使用および高い有効性の容易さに大部分は責任を負いました。
a. セロトニン受容器敵(Serotonin Receptor
Antagonists)。代理人同等、管理の薬投薬、薬スケジュールおよびルートの問題は、別々に下に議論されます。異なる鋭い吐剤危険セッティング用の特定のガイドラインは後のセクションの中で与えられます。
i. 代理人同等:
ガイドライン:等価な服用量では、セロトニン受容器敵が等価な安全性および効能を持っており、便宜、有効性およびコストに交換できて基づいて、使用することができます。
証拠のレベル:I。
推薦の等級:A。
多くの国々において営利上利用可能なこのクラスの4人の代理人は現在次のとおりです:dolasetron、granisetron、ondansetronおよびtropisetron。他のもの、類似した代理人は個々の国々において利用可能かあるいは調査中です。大多数の倍数、無作為化した、正確に治療の差を評価する十分な患者とのよく抑制された研究は、これらの代理人が等価な鎮吐剤活動および安全性を持っていることを実証しました。
38-50
、この結論用のパネル・メンバー中に同意がありました。
これらの代理人は、同じメカニズム、型3セロトニン(5-セロトニン[5-HT3])受容器の反対によって彼らの活動を働かせます。 51-57
、それらは、この受容器への高い類似性ですべて、高度に選択的です。 58-60
、臨床的に適切な鎮吐剤アクションはすべてこれらの代理人によってこの方法で解決します。これらの代理人は、さらに穏やかな頭痛、一時的な無症候性のアミノ基転移酵素高台および便秘と、同じ低い副作用パターンを共有します、最も一般に報告される逆の試合中にあること
17、18、20、23
全面的な結論は、granisetron、ondansetronおよびより最近dolasetronに利用可能な優れた証拠に基づきます。
tropisetronを備えた研究はそれほど正確ではありません(証拠のレベル: II; 推薦の等級:
B)。しかし、パネルは、それらが前述の結論中の確信を許可するのに十分であることを知りました。
ii. 薬投薬:
ガイドライン:確立されて、すべての代理人の証明された服用量は推薦されます。
証拠のレベル:I。
推薦の等級:A。
多くの研究は、これらの代理人のための理想的服用量の確立という問題に取り組みました。
Dolasetron、granisetronおよびondansetronは服用量を見つける 38では最も故意の代理人、40、45、48
、 61-77
です;
ほとんどの研究は注意深くtropisetron投薬を検査していません。大きな薬を飲む範囲による優れた安全プロフィールで、毒性は投薬を決定する基準ではありませんでした。最適の服用量(テーブル3の中でリストされた)
.65、67、73、74、78
未満で観察された、減じられた活動で、あまりにも低い服用量がこれらの代理人に捜してやることができることは明らかです、パネル・メンバーは、しきい値結果が存在することがありそうであると同意しました。一度適切な受容器がすべて浸されれば、より高用量は活動の様相を増強しません。
2つの推論はさらに重要です:十分な服用量を最大の効能を保証するために与えなければなりません。ほとんどのパネル・メンバーは、セロトニン受容器敵が要求されるすべての鎮吐剤セッティングの中に服用量が同じになるだろうということに合意しました。パネルは満場一致で次のことを結論を下しました、その、低く、完全に、代理人の各々のためのエフェクティブ・ドーズは使用されているに違いありません。
上に言及されるように、理想的服用量の問題はdolasetron、granisetronおよびondansetronで最も研究されました。より劣った程度の証拠はtropisetronのために見つかります、
79、80
だが達した結論は同じでした。
iii. 薬スケジュール:
ガイドライン:鎮吐剤の一回の服用量は有効で、便宜とコストのために好まれます。
証拠のレベル:I。
推薦の等級:A。
単一の管理と比較して、いくつかの最近の研究は、多数の鎮吐剤服用量の問題を検査しました。後のアプローチは、等しく有効な場合、便宜と執着を増強します。一回の服用量摂生法、使用、その、低く、完全に、エフェクティブ・ドーズは最も少数の副作用に経済的便益および可能性を供給することができます。大きな、granisetron、
80
dolasetron、 81
および ondansetron66を備えた研究を無作為化した、67
、同じ代理人の複合の服用量摂生法と比較している場合、 82
は、これらの代理人の一回の服用量スケジュールの同等を示しました。
Dolasetronは、一回の服用量代理人として大部分は調査されました; しかしながら、1つの研究を例外と共に、 47
、その一回の服用量活動はondansetronの服用量を選抜するのに等価です、 45、46、48
、3人の代理人すべてのためのこのスケジュールのユーティリィティの確認。パネルは、一回の服用量摂生法が複合の服用量スケジュールと同じくらい活発であるという結論付けに意見が一致していました。
Tropisetronは、少数の形式上の薬を飲む comparisons.44と共に、一回の服用量スケジュールの中で一般に使用されました、49
、 79、83、84
、証拠のレベルはこの代理人に関してより少ない、しかし、パネルの結論は同じでした。
iv. 管理のルート:
ガイドライン:生物学上等価な服用量では、口頭の代理人が等しく有効で、静脈内の鎮吐剤と同じくらい安全です。ほとんどのセッティングでは、口頭の代理人がそれほど高価でなくより都合がよい;
それらの理由のために、それらは静脈内の治療上に推薦されます。
証拠のレベル:I。
推薦の等級:A。
静脈内かつ口頭のルートはこれらの代理人と研究されました。薬同等、投薬およびスケジュールに関するほとんどの結論は、静脈内の管理に基づきます。形式上の試みの新たに独立した集まりは、口頭のルートに関して(様々なセロトニン受容器敵の管理中の静脈内のものと比較して)今利用可能になっています。これらの代理人はすべて薬理学の試験を経験しました。優れた吸収はすべての代理人と見つかります:報告書は、これらの薬を備えた80%の生物学的利用能への50%を示します。
85
5-HT3受容器がこのエリアの迷走神経の導入性のファイバーと共に、腸の中の腸クロム親和性のセルで見つけられるので、 86
、口頭の管理がこれらの代理人に特に適切かもしれないことが示唆されました。
大規模な無作為化された研究は、 ondansetron.14の一回の静脈内の服用量と比較して、15
の非常に小さな違いだけが見つかった時高度にemetogenicな化学療法および中間のemetogenicityの化学療法の両方のセッティングでは、口頭のgranisetronの一回の服用量が類似した効能を実証することを示しました;
両方の代理人がコルチコイドと結合した時、これらの違いはさらに小さかった。口頭のdolasetronは中間のemetogenicity
25
、 47
、 87、88
およびシスプラチンの化学療法を受け取る患者の中でテストされました、 89
、そして大規模な無作為化された研究の静脈内のondansetronと比較して。 47
再び、類似した効能は報告されました。 ondansetron 90-95
およびtropisetron 79
の両方は口頭で与えられた時活発であると知られています;
しかしながら、これらの薬の口頭の形式で形式化されるように、研究はそうではありませんでした。パネルは特にコルチコイドと結合して与えられた時口頭かつ静脈内のルートが効能において類似しているという合意に達しました、
33
だが証拠のレベルは、それが上に報告された人々のためにあるよりこの結論には多少より少ない。
b.
コルチコイド。鋭い化学療法に引き起こされた悪阻のために使用された時、コルチコイドはさらに高い治療指数を持っています。それらは、ローリスクのセッティングにおいて適切な単一の代理人使用と共に、最も頻繁に用いられている鎮吐剤中にあります。高度にemetogenicな化学療法
20
、 33、35
、 96-105
(これは、後のセクションに、より詳細にカバーされます)を受け取る患者の中のセロトニン受容器敵と結合して与えられた時、それらが特に価値があります。薬服用量およびスケジュールと同様に管理の同等およびルートの問題も、ともに議論されます。
i. 管理のエージェント同等およびルート:
ガイドライン:等価な服用量では、コルチコイドが等価な安全性および効能を持っており、交換できて使用することができます。
証拠のレベル:IVおよびエキスパートのコンセンサス(Expert Consensus)。
推薦の等級:C。
鎮吐剤がいくつかの報告書が持っている dexamethasone106-111
および methylprednisolone.112-118
だったように使用のために最も頻繁に研究されたコルチコイドは、プレドニゾンを使用しました。 119
効能はこれらの代理人と報告されましたが、比較試みはありました。デクサメタゾーンは、多くの投薬公式化において利用可能で多くの国々の総括的な形式でアクセス可能なことという長所を持ちます。
形式上の試みはありません、匹敵、腸管外のコルチコイドで口頭。これらの代理人のための多くの表示中の受理可能な生物学的利用能およびコルチコイド・ユーティリィティについての知識は、口頭の形式でそれらの使用を促進しました。
比較研究がない状態で、ほとんどの参加者は、これらの代理人との公表された経験のために、デクサメタゾーンあるいはメチルプレドニソロンを推薦しました。
ii. 薬服用量およびスケジュール:
ガイドライン:コルチコイドの一回の服用量が推薦されます。
証拠のレベル:II。
推薦の等級:B。
いくつかの比較試みはこれらの問題を調査しました。 107
最近まで、これらの試みは典型的に無作為化された研究ではなく連続する服用量レベル調査でした。発見物は次のことを示唆します、服用量を選抜する、複合の服用量スケジュールと同じくらい有効です。ほとんどの研究はこの問題に取り組んでいませんが、
chemotherapy.120
の前の日現在までコルチコイドを始めることに、利益はありません、20 mgを越えるデクサメタゾーンの服用量がより多くの effective.120
Aであるという証拠はありません、最近の無作為化された研究、一回のコルチコイド服用量のより低い doses.121
副作用のデクサメタゾーンと比較して、20
mg(セロトニン敵を備えた)に与えられたデクサメタゾーンを備えた、実証された改善された効能、および等価な悪影響は、まれです、であるが、血清グルコースレベルの高台、またパネルが達成した妨害
occur.122
悪阻の高い危険、選択的なセロトニン敵(dexrazoxaneを備えた)が推薦されます。
証拠のレベル:I。
推薦の等級:A。
セロトニン受容器敵あるいはコルチコイドほど特効がない鎮吐剤活動での代理人のいくつかのクラスがあります。それらがセロトニン受容器敵ほど選択的でないので、これらの他の代理人は一般により多くの副作用を持っています。
これらの代理人のうちの数人はドーパミン型2受容器の敵です。このグループ中のフォアモーストは代用されたbenzamide、metoclopramideです。しかしながら、より高用量では、metoclopramideが、第1にmetoclopramideを備えたセロトニン受容器敵(テーブル3)
.123
鎮吐剤効能の役割をします、わずかに選択的なセロトニン受容器 antagonists.120,124-132
副作用で見られたそれ未満である、鋭い失調症の反応、akathisiaおよび鎮静作用を含んでいます。 17、18、20
、 133,134
ブチロフェノン(ハロペリドールとdroperidolのような) 135-138
、およびフェノチアジン(プロクロルペラジンとthiethylperazine) 126,139,140
は、それらの反ドーパミン作用性のアクションによって鎮吐剤活動を解決します。効能は metoclopramide.136
副作用でよりも一般に低い、失調症の反応、akathisia、鎮静作用および姿勢の低血圧(特に静脈内のフェノチアジンを備えた)を含んでいます。
141,142
カンナビノイド、両方、プラントが抽出する(dronabinol)として、そして半合成の代理人(nabiloneとlevonantradol)として、単独で使用された時鎮吐剤活動を持っていると見つけられた、
143-150
、あるいは、他の agents.151,152
と結合して、dronabinol(10 mg/mの2に1つの服用量当たり 2.5
mgと異なる、口頭の服用量の中で与えられた)の活動は、、metoclopramideのそれ未満で著しくあることを示されました、の中で、1つの、無作為化された、盲目になって、2倍になる、シスプラチンを受け取る患者との試み
153
メトトレキサートを受け取る患者の中のdronabinolのために報告された活動は、代理人をテストする同じ調査者によってシクロフォスファミドとアドリアマイシンを受け取る患者で見られませんでした。
154
吸入用のマリファナは、中間の嘔吐性の危険の化学療法を受け取る患者との単に無作為化され二重盲検の1つの試みの中のdronabinolと比較されました。
155
吸入剤および口頭のカンナビノイドは研究の一方の腕に有効ではありませんでした。効能、副作用あるいは代理人あるいはルートのいずれかのための薬理学の利点はありませんでした;
しかしながら、この中に口頭のdronabinolに対する適度の忍耐強い好みがクロス終わりました、盲目になった試み。これらの代理人は特により年上の大人に、頻繁なめまい、鎮静作用、低血圧および不快を引き起こします。
156,157
特にハイリスクのセッティングに、鋭い化学療法に引き起こされた悪阻の中にそこでより低い治療指数(metoclopramides、フェノチアジン、ブチロフェノンおよびカンナビノイド)の代理人が、第1の選択鎮吐剤薬のように適切な患者のグループでないパネルは、見つけることに意見が一致していました。これらの代理人は患者を約束されているべきです、不寛容、あるいはセロトニン受容器敵およびコルチコイドに強情。
3. 鎮吐剤代理人:付加薬--ベンゾジアゼピンと抗ヒスタミン剤
ガイドライン:ベンゾジアゼピンと抗ヒスタミン剤は鎮吐剤薬への有用な付属物であるが、単一の代理人として推薦されません。
証拠のレベル:II。
推薦の等級:B。
ベンゾジアゼピン、最も一般にlorazepam、広く一緒にコンビネーション摂生法中のlorazepamを備えた無作為化され盲目になった研究を含む、単一の
agents.158-166
試みとして与えられた、この代理人のための制限のある鎮吐剤活動を示しました。 160
しかしながら、その有力な抗不安の結果のために、lorazepamはコンビネーションの中で与えられた活発な鎮吐剤への有用な追加であると考えられました。一般に、lorazepamおよび類似した薬は、有用な鎮吐剤それら自身としてではなく付加の代理人として見られるべきです。
ドーパミン敵と失調症の反応を防ぐために抗ヒスタミン剤は鎮吐剤として、および付加の代理人として処理されました。 120人、
ジフェンヒドラミンのような 160
のドラッグ、ヒドロキシジンおよびbenztropineは最も一般に用いられている代理人でした。研究は、これらの薬のための鎮吐剤活動を示していません。
120
ジフェンヒドラミンは錐体路外の反応 120
を防ぐことができます; しかしながら、ドーパミン受容器敵代理人がもはや第1の選択薬でないので、抗ヒスタミン剤用の役割は制限されています。
4. 鎮吐剤代理人:鎮吐剤のコンビネーション
ガイドライン:セロトニン敵がコルチコイドで与えられることが勧められます。
証拠のレベル:I。
推薦の等級:A。
広範囲な研究は、悪阻を引き起こす化学療法と共に使用された時鎮吐剤のコンビネーションが単一の代理人より著しく有効なことを示しました。最も高い治療指数カテゴリーの中でリストされた鎮吐剤代理人中に、セロトニン受容器敵と結合して与えられたコルチコイドは、正確に治療結果を評価するために患者の十分な数で設計された、繰り返されて複数医療機関により、無作為化される研究で最も大きな鎮吐剤保護を産出します。
20
、 33,
62の,
97-100,104,105
、 167-169
副作用は、これらのコンビネーションで通常低い。高い嘔吐性の危険(ハイリスクのシスプラチン(High-Risk
Cisplatin)の下の鋭い悪阻(Acute Emesis)のためのリスクファクター(Risk
Factors)で下に議論されたとともに)のシスプラチンあるいは非シスプラチン化学療法を受け取る患者にとって、これらのコンビネーションは選択の摂生法です。パネルはその推薦に意見が一致していました、これらの嘔吐性の状況のそれ、セロトニン敵が示される場合、もし禁忌が後の代理人の使用に強く示されなければ、コルチコイドはさらに与えられるべきです。
より古い、よく導かれ無作為化された試み 131、
160
は、ハイリスクの嘔吐性の状況の単一の代理人と比較している場合metoclopramideのようなより低い治療指数カテゴリーの代理人と結合して与えられたコルチコイドがさらに優秀な効能を与えることをさらに実証しました。しかしながら、これらの状況で、大規模な任意の割り当て試みは、コルチコイドに加えられたセロトニン受容器敵がコルチコイドに加えられた高用量metoclopramideより優秀なことを示しました。
170
利益は効能およびより少数の副作用の両方ではありました。
5. 鋭い悪阻のための危険要因
鋭い悪阻(悪阻は最初の24時間で生じています)の、あるいは鎮吐剤コントロールの差の危険を予言するメジャーな2つのカテゴリーを識別することができます。これらの要因は忍耐強い特性および化学療法の代理人を含んでいます。
a. 忍耐強い特性(Patient
Characteristics)。いくつかの患者要因(多変量解析によって頑固ないくらか)は貧弱な鎮吐剤コントロールを予言するために示されました。
18
、 171-180
、これらの要因は、先の化学療法、女性のセックス、低い慢性のアルコール摂取あるいは歴史を備えた貧弱なコントロール、およびより若い時代を含んでいます。最後の要因、老化する、試みの中のそれほど一貫していない発見です。しかしながら、大多数の参加者は、これが考慮される要因であることを示しました。慢性のアルコール摂取は含むことができます、1つの、先、流れ(高いアルコール使用(数年の期間のために1日当たりアルコールの100g以上の使用として頻繁に定義された)の歴史)ではなく。一般に、より高い、アルコール摂取史、その、より低く化学療法を備えた嘔吐性の危険。先在、吐き気、および健康に関連するあるクオリティー・オブ・ライフ変数、eg、低く社会に機能すること、および高い疲労は得点します、さらに予言的な要因かもしれません。
181,182
b. 化学療法のエージェント(Chemotherapeutic
Agents)。代理人は適切な鎮吐剤の選択を援助するためにemetogenicな可能性によって分類されるべきです。悪阻を引き起こす化学療法剤の可能性の予期されるドキュメンテーションは、数人のだけの代理人のために厳格に確立されました。特定のデータ上でではなく経験に基づいた一般的なカテゴリーは有用でした。しかし、それらは、化学療法薬の中の正確な区別を提供しません。
7つ,
91の,93
、 183-187
Aの最近の出版は、データに基づいたカテゴリーを確立することを努力しました。 188
それは、悪阻の実際の発生率に基づいた、分類スキームに単一の代理人および化学療法コンビネーションの両方を置こうとしました。このアプローチはパネルに励まされましたが、大多数の化学療法の代理人およびコンビネーションの嘔吐性の可能性を示す明らかな証拠がないので、一致は到達することができませんでした。
c.
ガイドライン。ガイドラインを公式化するために、鎮吐剤推薦に基づいた分類は必要です。そのような分類用の論理的基礎は、化学療法代理人(テーブル4、A、BおよびC)の嘔吐性の危険によって下に概説されます。テーブル4はペルジアコンセンサス会議(Perugia
Consensus Conference)でリストされたそのような他の調査の改作です、 189
、また薬を並べる、から、最も高い、に、最も低く各カテゴリー内の危険。処理に関連するカテゴリーのための合意に達することは可能でした。適切なカテゴリーに危険カテゴリー間の境界線にあるように見える代理人を置くことは困難でした。これらのカテゴリーは以下のように概説されます:
i(a)。高い危険-シスプラチン:
ガイドライン:コルチコイドと5-HT3敵のコンビネーションは化学療法の前に推薦されます。
証拠のレベル:I。
推薦の等級:A。
文学は、明白にシスプラチンを備えた悪阻の発生率をドキュメント化します。 126
、 187,190
、これらのデータはいくつかの理由のための鎮吐剤研究において価値があります:(1)腫瘍学のシスプラチンの有用性;
(2)シスプラチンは、活発な鎮吐剤のないすべての患者(>99%の危険中の悪阻を引き起こします;
そして、シスプラチンは(3)鎮吐剤試験にモデルを供給します。試みは、鎮吐剤がシスプラチンに引き起こされた悪阻において有用な場合それが他の化学療法
drugs.191
で少なくとも同じくらい有効だろうことを現在まで示します。
シスプラチンを備えた悪阻の危険  50mg/mの 2)
は普遍的です。しかし、他の要因は危険を変更することができます。シスプラチン増加の服用量として、鋭く遅れた悪阻を防ぐ能力は減少します。この観察は、任意の分類スキームの一番上の、およびしばしばそれ自身のカテゴリーのシスプラチンを置きました。シスプラチン用の処理ガイドラインは、代理人の服用量か鼓吹時間に依存しません。
多数のよく導かれた試みを備えたシスプラチンに引き起こされた悪阻の注意深いドキュメンテーションのために、パネルは処理のためのその推薦に意見が一致していました。大規模で複数医療機関により、無作為化された試みは、鋭い悪阻(最初の24時間で生じて)の完全なコントロールの割合が推薦された摂生法を使用して、高用量シスプラチンの後に、およそ75%(58%から96%及ぶ)であることを示しました。
191
i(b)。高い危険-非シスプラチン:
ガイドライン:化学療法の前のコルチコイドと5-HT3敵のコンビネーションの使用が、勧められます。
証拠のレベル:I、II、IIIおよびエキスパートのコンセンサス(Expert Consensus)。
推薦の等級:A-B。
シクロフォスファミドのようなこのカテゴリー(テーブル4A)の化学療法代理人のうちの数人のための危険のドキュメンテーション、 93
は上手に確立されています。全体として、このカテゴリーの悪阻の危険はシスプラチンで見られたそれより30%およびより少ない数量以上です。もし分類が、処理推薦上でではなく悪阻の発生率に基づけば、鋭い悪阻の危険が90%以上である、個別の、より高い危険グループ(dacarbazine、ナイトロジェンマスタード、シクロフォスファミドの非常に高用量)にこれらの薬のうちのいくつかを置くために場合を作ることができるでしょう。
188
このカテゴリーの他の一般に用いられている代理人はanthracyclines、nitrosoureasおよびcytarabineです。これらの代理人のために、特により高用量の中で与えられた時、大多数の患者が有効な鎮吐剤をそうでなければ与えられた悪阻を持つだろうことは期待されます。パネルは、このカテゴリーの代理人のためのその処理推薦に意見が一致していました。
証拠のタイプおよびレベルは代理人によれば変わりました。上に言及されたとともに、そこに、レベルである、私、シクロフォスファミド、anthracyclinesおよびこれらの代理人のコンビネーション用データ。これらの実例では、いくつかの大規模で無作為化され、複数医療機関による試みが、推薦された摂生法を使用して、鋭い悪阻の90%の完全なコントロールへの85%をドキュメント化しました。
191
証拠のAより低いレベルはdacarbazineのような代理人のために実証されました。
ii. 中間の危険:
ガイドライン:コルチコイドは、中間の嘔吐性の危険の代理人と治療された患者のために示唆されます。
証拠のレベル:III、IVおよびエキスパートのコンセンサス(Expert Consensus)。
推薦の等級:B、D。
テーブル4Bは、このカテゴリーの数人の一般に用いられている化学療法代理人をリストします。治療なしでは、大多数ではなく多くの患者がよく悪阻を持ちました。悪阻の危険は、このグループ中の代理人のための30%の範囲への10%であります。それがより大きな危険カテゴリーに見つけたより、これらの代理人によって引き起こされた悪阻をコントロールすることはさらにより容易です。上部のカテゴリーの境界上にあるためにこのリスト中の最初の少数の代理人は何人かのパネル・メンバーによって考慮されました;
より低い少数は何人かの参加者によってローリスクのグループの中でリストされました。嘔吐性の危険を立証すべき証拠は、しばしば過程の一部として見つかります、相対的な鎮吐剤研究の一部としてのではなくこのカテゴリーのより新しい代理人のための私とIIの化学療法の裁判。
パネルは、コルチコイドの一回の服用量の使用で完全なコントロール割合が90%を超過するべきであることに合意しました。これらのより低い危険化学療法代理人の鎮吐剤治療法を備えた効能の形式上のドキュメンテーションはありません。
iii. ロウの危険:
ガイドライン:低い嘔吐性の危険の代理人と治療された患者のために、鎮吐剤が化学療法の前に慣例的に処理されないことが示唆されます。
証拠のレベル:Vおよびエキスパートのコンセンサス(Expert Consensus)。
推薦の等級:D。
これらの化学療法の代理人(それらはテーブル4Cの中でリストされる)を使用したほとんどの鎮吐剤研究は、見つかりませんでした。危険(ほとんどの代理人のための多くの10%未満)に対する低い理解力で、試験が行なわれなかったことは理解し得ます。このカテゴリーの代理人がより年上の代理人(代理人はすべて少なくとも20年間使用されています)なので、嘔吐性の発生率の列挙が薬試験プロセスの一部としてしばしば与えられませんでした。最もホルモンの代理人はテーブル4Cに含まれていませんが、例外は、タモキシフェン(それは悪阻を引き起こすために非常に一般に与えられ、低い危険である)のために作られます。このカテゴリーの一番上にリストされた代理人のうちの数人は何人かの参加者によって中間の危険カテゴリーに置かれるでしょう。パネルは、このグループの処理用の次の一致に達しました。
すべてのカテゴリーでのように、個々の患者(特に貧弱な嘔吐性のコントロールおよび先の薬管理を備えたもの)は、それらの鎮吐剤摂生法の変更を要求してもよい。参加者は、鎮吐剤コントロールがこのグループの点で95%にまさるべきであることに合意しました。コルチコイドの一回の服用量の時々の使用、あるいは求められるような、口頭のmetoclopramideあるいはフェノチアジンの規定、共通です。
iv. コンビネーション化学療法:
ガイドライン:パネルは、コンビネーション化学療法が与えられる場合患者が、最も大きな嘔吐性の危険の化学療法の代理人に適切な鎮吐剤を与えられることを連想させます。
証拠のレベル:IV。
推薦の等級:D。
コンビネーション化学療法が与えられる場合、患者は最も高い嘔吐性の危険でコンビネーション中の代理人のために治療されるべきです。 188
例えば、ローリスクの代理人がシスプラチン治療に加えられれば、患者がシスプラチンに適切な鎮吐剤を与えられるべきです。ローリスクの化学療法がanthracycline摂生法に加えられる場合、患者は、非シスプラチンハイリスクの代理人(anthracyclineカテゴリー)のために推薦された鎮吐剤を与えられるべきです。パネルはこの推薦に意見が一致していました。
パネルは、追加嘔吐性の危険に関する(患者が薬がすべて低い嘔吐性の危険カテゴリーの中にある、化学療法の代理人のコンビネーションを与えられれば)一致に達することができませんでした。これらのコンビネーションが嘔吐性の危険1カテゴリーをより高く上げるかもしれないことは示唆されました。しかし、決定的な証拠はこの時期にありません。堅い証拠がない状態で、参加者は、腫瘍学者がこの問題に気づいているべきであり注意深くこれらの化学療法コンビネーションを与えられた患者の嘔吐性の経験を評価するべきである、とそれにもかかわらず信じました。ほとんどのエキスパートは、最も大きな嘔吐性の危険の化学療法の代理人に適切な鎮吐剤でこれらの化学療法コンビネーションを与えられた患者をよく治療し続けました。
v. 化学療法のマルチプル連続する日:
ガイドライン:それは示唆されます、化学療法の危険クラスに適切なその鎮吐剤、上に概説されたとともに、化学療法の毎日間処理されます。
証拠のレベル:IIとIII。
推薦の等級:B。
ほとんどの研究は、特定の化学療法コンビネーションのための噴出するコントロールを評価していません。そこに、しかしながら、metoclopramideと結合したデクサメタゾーンが口頭のシクロフォスファミド、メトトレキサートおよびフルオロウラシルを受け取る患者に役立つというある証拠です。
30
有効に安全に、複合の日サイクルの日1で、悪阻をコントロールする可能性が改善されるとともに、化学療法を与えることができる場合。悪阻を引き起こすだろう化学療法が鎮吐剤(シスプラチンで、およびdacarbazineで最も良く実証した)を備えた連続する数日に与えられる場合、悪阻のコントロールは減少します。この説明は解明されていません;
しかしながら、それは遅れて予期してだったその問題かもしれません、悪阻、鋭い化学療法に引き起こされた悪阻をコントロールする困難に加えられます。デクサメタゾーンと5-HT3敵は、ハイリスクのセッティングの中で特に示されます、
192-197
、ので、連続する日治療(特により若い患者中の)を備えたドーパミン敵増加を備えた失調症の反応の危険。処理された化学療法に適切な場合、遅れた悪阻用鎮吐剤は化学療法の完成の後に与えられるべきです。
B. 遅れた悪阻
(化学療法の後の噴出する生じる(Vomiting Occurring)>24時間)
遅れた悪阻のneuropharmacologicなメカニズムは上手に理解されていません。 9
、 18
、この問題の 198-203
の予防は経験主義の結果に基づきました。 24、29、30
、 47
、 82
、 89、92
、 128
、 160
、 168人,
176人の,
186
、 204-215
より少数の代理人はテストされたか、あるいは鋭い悪阻よりこの表示のために一般に使用されます。
1. 鎮吐剤代理人
a. シングルのエージェント(Single Agents)。 i。コルチコイド:
これらの代理人は遅れた悪阻の予防のための最も一貫して有用な薬です。 47
、臨床試験、口頭の形式中のそれらの広範囲の有効性、低コストおよび利益の中で繰り返して示されるように 205-207,211
、この表示のためにコルチコイドを単一の最も適切な代理人にします。コルチコイドが2〜4日間典型的に使用されるので、副作用はあるに重要です。コルチコイド使用法の後の副腎の不足はこの比較的簡潔な期間の問題ではありません;
しかしながら、敏感な患者の中の高血糖は注意を要求します。鋭い化学療法に引き起こされた悪阻のために含む、他の多くのセッティング中のコルチコイドで、服用量およびスケジュールが形式上の試験によって決定されていないとともに。ほとんどの試みは代理人を2度毎日与えました。デクサメタゾーンは代理人でした、追加の1あるいは2日の間4mgまで時々先細になって、2〜3日間しばしば8mgの服用量で、最も頻繁にテストしました。ほとんどの参加者は、代理人の口頭の使用を勧めました。筋肉内に与えられたデクサメタゾーンに関する報告書があります。しかし、このルートへ明瞭な利点はありません。参加者は、もしそれらの使用法に強い禁忌がなければコルチコイドが遅れた悪阻用の任意の摂生法の一部であるべきであることに満場一致で合意しました。
遅れた悪阻の中に副腎皮質刺激ホルモンの使用に関するいくつかの報告書があります。 216
だが形式上の試みは少数です。また、参加者はより容易に利用可能なコルチコイドおよび容易に処理されたコルチコイド上のこの代理人のために利点を見ませんでした。
ii. Metoclopramideとセロトニンの受容器敵:
いくつかの試みは、コルチコイドと結合して与えられた口頭のmetoclopramideのための効能を報告しました。 168,
205,206,
209,210
、 217
回分は、典型的に、3〜4日間1日当たり2〜4回与えられて、20mgと40mg(あるいは0.5mg/kg)の間に変わります。この代理人は、成人人口(失調症の反応が著しくそれほど頻繁でないグループ)中の少数の鋭い失調症の反応と共に、一般に上手に許容されています。
Akathisia(落ち着かないこと)は何人かの患者に生じるかもしれません。この副作用はドーパミン受容器反対と関係のあるかもしれません。初期の報告書は、コルチコイドを備えた口頭のプロクロルペラジン
209,210
用のある効能を示しました。しかしながら、形式上の報告書はありません。
研究は、遅れた悪阻のためのセロトニン敵の使用に関する矛盾する結果を産出しました。 Ondansetronとgranisetronは一方の
singly17を与えられました、18
、 65
、 82
、 176
、 198,199
、 212
、あるいはコルチコイドと結合して、 30
、 47
、 168
、 211,213,214,217
だがトライアル結果はこれらの代理人が遅れた悪阻に対して有効かどうかに関して変わりました。無作為化された1つの研究は、中間のemetogenicityの化学療法を受け取る患者の中の遅れた悪阻のためのセロトニン敵の効能を示します。
82
これらの薬の服用量およびスケジュールは形式的に決定されていません。通常、これらの代理人は、1mgに、1つの服用量およびgranisetron当たり8mgあるいは1つの服用量当たり2mgに処理されたondansetronと共に、口頭で1日に2度与えられました。副作用は少数で、鋭い化学療法に引き起こされた悪阻中のこれらの代理人の使用のために報告された人々に似ています。
遅れた化学療法に引き起こされた悪阻の予防のための代理人の他のクラスの使用を立証すべき証拠はほとんどありません。
b.
エージェントのコンビネーション。遅れた悪阻の中で、鋭い噴出でのように、コンビネーション摂生法は最も有効なものであるように見えます。シスプラチンを受け取る患者との任意の割り当て試みでは、デクサメタゾーンとmetoclopramideの口頭のコンビネーションがデクサメタゾーンより著しく単独で有効でした。
205
コルチコイドを備えたセロトニン受容器敵使用に関して矛盾する結果があります。 1つの比較研究では、granisetronが、 corticosteroid211
の効能を増しませんでした;
しかしながら、別の大規模な比較試みでは、デクサメタゾーンとondansetronのコンビネーションはデクサメタゾーンとmetoclopramideのコンビネーションと等価でした。
217
大多数の参加者は、遅れた悪阻のためのハイリスクのセッティング中のコンビネーション鎮吐剤の使用に賛成しました。
ほとんどの報告書は、癌化学療法を受け取る子供の中の遅れた悪阻の発生率および治療をアドレスしません。 133
ドーパミン敵、特に連続する数日が引き渡された時、失調症の反応の高い発生率を引き起こし、小児科の人口中の一般的な複合の日使用に対するよい選択ではない。
133,134
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